核能電廠事件之人為錯誤分析工具

Abstract

人為錯誤是促成核能發電廠意外事件發生的主要因素之一。因此，為了達到控制並且 進一步減少人為錯誤之發生，最基本而重要的工作莫過於對造成人為錯誤的原因進行 瞭解；於是，為了確保核電廠整體系統之可靠度，發展一套分析人為錯誤之工具便成 為當前一項重要工作。 本論文之研究目的即為發展一套可用且易於使用之人為錯誤分析工具，此套分析工具 符合以下三點特性：ぇ易學易用，え能找出造成錯誤之肇因且協助發展具成本效益之 對策，ぉ分析之結果能夠有效地傳達給管理階層知曉。本研究設計之人為錯誤分析共 由四個步驟結合而成，包括ぇ事件描述及重建、え人為錯誤確認、ぉ狀況瞭解與現場 調查、お人為錯誤肇因分析。 為了協助進行人為錯誤分析，本研究發展了由五個輔助工具結合而成之一套完整人為 錯誤分析工具，包括ぇ協助事件描述及重建之「事象關連圖」，え協助作為分析之「 運轉╱維護作業步驟分析輔助表」，ぉ協助確認人為錯誤之「人為錯誤分類架構」， お協助分析人員行為表現之「晤談輔助表」，か協助人為錯誤肇因分析之「原因分析 表」。此套工具發展完成之後已成功地實際應用到核電廠過去意外事件之案例分析檢 討之上；論文最後亦對此套工具之未來發展進行討論。